Malign Mayilerin (Sıvı Birikimleri) Tedavisi

Malignitenin Kesinleştirilmesi

Tanının kesinleştirilmesi için mayiler teşhis amaçlı olarak punkte edilir ve analiz edilir:

• Transüda ve eksüda ayrımı yapılır.
  Malign mayiler genelde eksüda vasfındadır.
• Sitolojik inceleme.
  Bir kerelik punksiyonda sensitivite P, birden fazla yapılan punksiyonlarda p’e kadardır.
• Bakteriyolojik inceleme.
  Enfeksiyöz bir mayinin olup olmadığının kesinleştirilmesi için

Mayi birikimini gösteren semptomlardan bazıları şunlardır:

• Dispne
• Kuru öksürük
• Eşlik eden pleuritin sebep olduğu göğüs ağrısı
• Vakaların yaklaşık ’si(özellikle küçük miktardaki mayilerde) asemptomatiktir.

  Anamnez ve klinik muayene sonrası teşhis aşağıdaki şekilde konulur:

• İki yönlü akciğer filmi
• İnterkostal sonografi (10-20ml’den itibaren görülebilir)
• Diagnostik plevra punksiyonu (punktat analizi)

Malign Plevral Mayilerde Tedavi Seçenekleri

Terapötik hareket tarzı genellikle palyatiftir, ancak yaşa, hastanın genel durumuna ve özelliklede primer tümöre bağlıdır. Prognoza bağlı olarak tedavinin masrafı, yan etkileri, etkinliği, invazifliği ve etkinliği göz önüne alınmalıdır.

Sistemik Tedavi

• Kemoterapiye duyarlı primer hastalığı olanlarda (özellikle Hodgkin hastalığı ve NHL, küçük hücreli bronşial karsinom, meme kanseri ve testis tümörlerinde) kural olarak küçük miktardaki malign plevral mayiler uygun bir sistemik kemoterapi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Yine fazla miktarda, semptomatik mayiler de bu durumlarda tümöre özel ilave bir lokal tedaviye gerek duymazlar. Sadece mayiyi boşaltmak için punksiyon (gerektiğinde tekrarlanarak) yapılır.

Lokal Tedavi

• Kemoterapiye hassas olmayan tümörü olanlarda malign plevral mayiler bir drenaj yerleştirilerek ve plöredez uygulanmaya çalışılarak tedavi edilmelidir. Tek başına punksiyon uygulaması sadece kısa süreli bir fayda sağlar (kısa süre içinde tekrarlar). Bu nedenle sık tekrar edilmeleri gerekir. Bu tekrarlamalar pnömotorax veya plevra empiyemi için yüksek bir riskide beraberinde taşırlar. Bundan dolayı sadece kısıtlı hayat beklentisi olan hastalarda endikedirler.

Plevra Drenajı

Sonografik görüntülemeden sonra alışılageldik şekilde özenle yeterli kalınlıkta bir plevra kateteri yerleştirilir: Mayi tam olarak boşaltılmalıdır- bir taraftan vakaların yaklaşık yarısında (Deppermann’a göre E, 1996) plevral eksüdasyonda dinme sağlanabilirken, diğer taraftan bu kateter başarılı bir plöredez uygulanması için bir ön hazırlıktır. Burada kateterin yerinin ve kalan mayi miktarının günlük kontrolleri, gerekirse erken dönemde kateterin yerinin düzeltilmesi veya yetersiz çalışan kateterin yenisiyle değiştirilmesi gereklidir. Plevral effüzyonlarda sık sık ortaya çıkan, efüzyonun belirli alanlarda hapsolduğu durumlarda, genellikle cerrahi yollarla (Plevrektomi) etkili bir tedavi yapılabilir.

Plöredez

Tabloda sıralanan maddelerin intraplevral enjeksiyonu ile plevral boşlukta fibrin birikmesiyle beraber seyreden lokal bir enflamasyon ve fibroblastların proliferasyonu ve gelişimlerinde artış sağlanır. Plöredez ile effüzyon yapımının durması sağlanabilir. Yaklaşık `-80 olan başarı oranı maddenin seçiminden ziyade plöredezin doğru uygulanmasına bağlıdır. Bunun için olan ön koşullar şunlardır:

• Kateter yerleştirilmesinden sonra yeni mayi üretimi günlük 100-200 ml’den fazla olmamalıdır.
• Plöredezden önce plevral boşlukta hiç mayi kalmamalıdır.

Plöredez sonrası mayi oluşumu günlük 200 ml’den az ise ve sonografik olarak bir mayi kalıntısı olmadığı teyit edilmişse kateter çıkarılabilir. Diğer durumda ikinci bir plöredez girişimi söz konusudur. Gerekirse kateterin yerinin kontrolü veya yeniden yerleştirilmesi gerekir.

Cerrahi Tedavi

Plöredez uygulanmasına rağmen refrakter plevral effüzyonlarda genel durumu iyi olan seçilmiş vakalarda cerrahi bir palyatif tedavi düşünülebilir.
Plevrektomi sıklıkla efektiftir (�), ama yüksek bir perioperatif mortalite () ve komplikasyon oranına (#) sahiptir. Subkutan manuel pompası olan plöroperitoneal bir şant yerleştirilmesi her halukarda tam bir narkoz gerektirir, hem de peritoneal bir tümör yayılımına neden olabilir. Şantın yer değiştirmesi yaklaşık olarak % oranında ortaya çıkar.

Perikard Effüzyonu

Görülme Sıklığı, Semptomlar, Teşhis

Tüm kötü huylu tümörlerin seyri sırasında yaklaşık olarak %5-20 oranında perikard effüzyonu gelişimi ortaya çıkar. En sık olarak bronşial kanserlerde, meme kanserlerinde, akut lösemilerde ve malign lenfomalarda (bunun yanında kalbin primer tümörlerinde nadiren görülür) gözlenir. Mayi birikiminde ya perikardın direkt olarak tümör tarafından infiltrasyonu / metastazı söz konusudur, ya da lenf akımındaki veya venöz akımdaki tıkanıklık veya engellenmeye ikincil olarak oluşması söz konusudur. Tüm perikard effüzyonlarının hemen hemen üçte biri malign bir kökene dayanır, bundan dolayı perikardın punksiyonu ve bu punksiyon sıvısının malign hücreler açısından incelenmesi kaçınılmazdır.

Semptomlar mayinin miktarına ve artış hızına bağlıdır. Tipik olarak öncelikle

• torakal ağrılar, efor dispnesi, öksürük, çarpıntı ve ödem; bunu takiben
• İstirahat dispnesi, siyanoz ve senkop azalmış bir kalp atım hacminin bir göstergesi olarak karşımıza çıkar.

  Teşhis, anamnez ve klinik muayene sonrası uygun ön tanı konulduktan sonra (taşikardi, paradoks nabız, juguler ven dolgunluğu, perikard sürtünme sesi, hipotoni) aşağıdakileri kapsar;

• Ekokardiyografi ile beraber
• diagnostik perikard punksiyonu ve punksiyon sıvısının analizi
• iki yönlü akciğer filmi
• EKG (düşük voltajlı)

Malign Perikard Mayilerinde Tedavi Seçenekleri

Beklenen prognoz, tedaviye yaklaşım şeklinin invaziflik derecesi için karar verdiricidir. Prognoz primer tümörün çeşidi ve yaygınlığı ile hastanın genel durumu tarafından belirlenir. Hayati tehlike arz eden perikard tamponadında, gecikmeksizin perikard punksiyonu vasıtasıyla sıvının uzaklaştırılması ile beraber kural olarak sklerotif bir tedavinin denenmesi kombine edilmelidir. Kemoterapiye duyarlı olan tümörlerde, takip eden dönemde uygun bir sistemik kemoterapinin başlanması gereklidir.

Perikardiyosentez

Tam anlamıyla perikard effüzyonunun uzaklaştırılmasını sağlayan bir perikard drenajı, plevral drenajla karşılaştırıldığında sıvı üretimini tam anlamıyla durdurabilmektedir.

Perikardez

Fibrozisi uyarıcı maddelerin instilasyonu ile yüksek bir remisyon oranı elde edilir (p-80), bunların etki süresi ortalama 120 gündür. Burada kullanılan maddeler şunlardır:

• Tetrasiklin-Hidroklorid (500 mg) ve
• Bleomycin (30 mg)
  her seferinde 20-30 ml içinde çözdürülür - ilk seçenek olarak tercih edilir. Bleomycin daha düşük lokal ağrıya neden olur ve ortaya çıkan ateş Parasetamol tarafından rahat bir şekilde kontrol altına alınır.
  Perikardiyosentez sonrası elde edilen perikardial sekresyon miktarı günlük 25 ml’nin altında ise ve ekokardiyografik olarak perikardiyal boşlukta sıvının olmadığı kesinleştirildikten sonra kateter çıkarılır. Aksi halde 3. gün ikinci bir perikardiyosentez denemesi yapılır, gerekirse kateterin yeri düzeltilir veya yeniden kateter yerleştirilir.

Cerrahi Yaklaşım

Refrakter mayilerde veya restriktif unsurların varlığında,

• Plöroperikardiyal pencere açımı veya
• Perikardektomi akla getirilebilir.

Yüksek perioperatif mortalite ve komplikasyon oranları sebebiyle girişimin endikasyonu genel durumla ve hastanın prognozuyla yakın ilişkilidir. Ancak bazı istisnalar da bulunmaktadır. İlerde ortaya çıkabilecek rezidülerden sakınmak için perikardektomi mümkün oldukça radikal olmalıdır.

Malign Assit

Sıklık, Semptomlar, Teşhis

Periton kanserleri sürekli malign assit üretimine sebep olurlar ki, bunların palyatif tedavisi kaçınılmaz olur. En sık gözlenen primer tümörler şunlardır:

• Jinekolojik tümörler: en başta Over kanseri ve Endometrium kanseri
• Karaciğer tümörleri ve metastazları
• Mide, Kolon ve Pankreas kanserleri

Tümörün indirekt etkisi olarak ortaya çıkan assitler ise;

• Karaciğer fonksiyon bozukluklarında (Hipoalbuminemi)
• Lenfatik veya venöz akımın engellenmesi
• Diğer: Lenf assit’i (şelöz), büyük lenf damarlarının erozyonu sonucu ortaya çıkar (Cisterna chyli gibi)

Tipik belirtiler şunlardır:

• Karın genişliğinde artış
• Motilite bozuklukları
• Dispne (Diyaframın normalden yukarda olması ve buna ilave olarak plevral effüzyon birikmesi sonucu)

Tedavi gerektiren malign assitlerin teşhisinde ultrason, assit punksiyonu ve bunun sitolojik analizinden faydalanılır.

Tedavi Seçenekleri

Tedavi genel olarak palyatif indikasyon altında gerçekleşir. Amaç assit üretiminin belirgin miktarda azaltılmasıdır. Yalnız başına assit punksiyonu kısa vadeli bir fayda sağlar, fazla miktarda protein kaybına neden olur ve bu nedenle çok sık tekrarlanamaz.

• Diüretikler (Aldosteron Antagonistleri): yalnızca hepatik kan akımının kısıtlandığı vakalarda destek tedavisi olarak kullanılır. Tümör hücrelerinin assit sıvısında kanıtlandığı durumlarda nadiren faydalıdır.
• İntraperitoneal Sitostatik uygulaması: palyatif standart tedavidir, özellikle over ve mide kanserlerinde oldukça başarılıdır.
• Peritoneovenöz Şantlar

İntraperitoneal Kemoterapi

Over kanserlerinde ve mezotelyomlarda komple tümör çıkarılması veya effektif bir Debulking’den sonra adjuvant tedavi olarak kullanılır. Büyük tümör kütlelerinde penetrasyon derinliği kısıtlı olduğundan dolayı diğer vakalarda palyatif bir tedavi seçeneği olarak kullanılır. Bunun dışında yapışıklıklardan dolayı uygulanan kemoterapinin dağılım problemi vardır. Mesela, Second-Look ameliyatlarda Mitoxantron instilasyonundan sonra makroskobik olarak düzenli bir şekilde mavi renge boyanmamış tümör rezidüleri gözlenmiştir.
Bekleme süresindeki artış sistemik rezorpsiyonu ve dolayısıyla toksisiteyi artırır. Sitostatik seçimi primer tümöre göre belirlenir. Over kanserlerinde eğer daha önce uygulanan Cisplatin veya Carboplatin’den oluşan sistemik tedaviye iyi yanıt alınmışsa, intraperitoneal tedavide yine Platin içerikli bir madde tercih edilmelidir. Diğer durumlarda ilk tercih Mitoxantron’dur.

Cisplatin: paralelinde verilen Sodyumtiosülfat ile (3 g/m2 i.v., daha sonra 6 saat boyunca 2 g/m2/h) sistemik toksisite azaltılır. Bundan dolayı Cisplatin dozu 200 mg/m2 ’ye kadar yükseltilebilir.
5-Fluorouracil: Uygulamanın her 4 saatte bir tekrarlanmasıyla (9 defa, toplamda 36 saat) uzun süreli yüksek bir kan seviyesi elde edilebilir.

Peritoneovenöz Şantlar

Diğer tedavilerle kontrol altına alınamayan assitlerin palyatif tedavilerinde bir seçenektir. Sistemik bir tümör hücre yayılımı zorunludur ve prognozla birlikte ele alınarak değerlendirilmelidir. Sıkça erken bir komplikasyon olarak tüketim koagülopatisi ortaya çıkabilir (assit ile beraber mediatörlerinde salınımı ile). İlerleyen dönemlerde şantların disfonksiyonuna sık rastlanır.(Ventil tıkanıklığı nedeniyle)

Çeviri: Gürkan Köylü
Asistan Doktor
Onkolojik Cerrahi Bölümü