Ağrı Tedavisi

CT- rehberliğinde Çöliak Pleksus Blokajı

• İndikasyon
  Tedaviye dirençli veya yalnızca yüksek dozda morfin ile kontrol edilebilen tümör ağrılarında
• Kontraindikasyonlar
  Ağır pıhtılaşma sorunları
• Komplikasyonlar
  Sırt ağrıları (sık, geçici), Ortostaz problemleri (sık, geçici), nadiren meteorismus, diare veya kabızlık.

CT- rehberliğinde Sempatik Sinir Blokajı

Başlıca tıkayıcı periferik arter hastalıklarında kullanılan bu tedavi yöntemi bazen tümöral ağrılarda da lumbal veya torakal bölgede uygulanabilir. Prensip ve uygulanması çöliak pleksus blokajı ile aynıdır.

Komplikasyonlardan Korunma ve Tedavisi

Sıvı Birikimlerinin Uzaklaştırılması

Abseler, ampiyemler, bazen seromlar ve hematomlar uygun bir tedaviye ihtiyaç duyarlar. Bu tedaviler vakaların çoğunda görüntüleme yöntemleriyle desteklenen perkutan bir punksiyon veya drenajdan oluşur (komplikasyon oranı daha düşük olduğu için). Burada genellikle postoperatif bir komplikasyon (örneğin gastrektomi sonrası oluşan subfrenik abse) veya kemoterapi veya tümöral hastalıktan dolayı oluşan immün yetmezlikler nedeniyle gelişen komplikasyonlar söz konusudur. Görüntüleme yöntemi olarak ilk sırada bilgisayarlı tomografi ve ultrason kullanılır, ama röntgende kullanılabilir (gerektiğinde ultrason ile kombine edilerek).

• İndikasyon
  Abseler veya ampiyemler; büyük hematomlar veya seromlar semptomatik oldukları zaman veya süperenfeksiyon proflaksisi için.
• Kontraindikasyonlar
  Ağır pıhtılaşma bozukluklarında (beklenen değerler: Quick (Protrombin Zamanı) >P, Trombosit sayısı >50.000), riski düşük bir giriş yolunun olmaması
• Komplikasyonlar
  genel olarak nadir görülmekle beraber şunlardır; Kanamalar, Mikropların başka yerlere taşınması ile yeni abselerin oluşması, Peritonit veya Plevra ampiyemi, Septisemi, torakal veya subdiyafragmal lokalizasyonlarda Pnömotoraks.
• Takip Eden Tedavi ve Bakım
  Drenaj, geri gelen sıvı berraklaşıncaya kadar günlük olarak serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. Eğer bir- iki gün boyunca drenajdan önemsenmeyecek miktarda abse gelmeye başlarsa ve klinik ve labaratuvar göstergeleri enflamasyonda normalleşmeyi gösteriyorsa drenaj çıkarılabilir.
  Buna benzer şekilde, komplike olmayan pnömotorakslar (mesela diagnostik girişimler sonrası iatrojenik olarak oluşan veya santral venöz kateter yerleştirilirken) aspire edilebilir ya da ucuna Heimlich Ventil takılabilen ince lümenli bir drenaj ile tedavisi sağlanabilir (Cerrahi toraks drenajıyla karşılaştırıldığında hasta için oldukça konforlu bir metoddur).
  Plevral effüzyonların tedavisi ayrıntılı olarak daha sonra ele alınacaktır. Bu bağlamda yalnızca bir bakış açısı ele alınmalıdır: Geniş ölçüde plevral yapışıklıklar nedeniyle küçük bölmelerde hapsolan plevral sıvıların tedavisinde torasentez sıklıkla başarısızdır. Bu tür vakalarda ince lümenli bir drenaj (8-10 F) röntgenli görüntüleme eşliğinde Seldinger Tekniği kullanılarak yerleştirilebilir. Drenajın yan yüzlerindeki çok sayıdaki delik sayesinde yeterli miktarda bir sıvı uzaklaştırımı mümkündür. Bu drenajların Pigtail (domuz kuyruğu) şeklindeki yapısı yardımıyla plevral yapışıklıklardan dolayı oluşan septumlar drenajın geri çekilmesi sırasında, bu Pigtail’in ucuyla plevra parietalis’e kadar parçalanabilir.

Transarteryel Embolizasyon

Kanamanın Durdurulması için yapılan Embolizasyon

Hemodinamik olarak etkili tümör kanamalarında, en başta jinekolojik ve KBB tümörlerinde, tümörün damarlarının transarteryel embolizasyonu başarıyla kullanılmaktadır. Optimal durumda kanama kendini anjiyografik olarak görüntületir. Bu da selektif veya süperselektif olarak kanamanın durdurulmasına imkan verir. Kanayan damar tespit edilemezse çoğunlukla patolojik (=tümöral) damarlar bulunur ve bunların tıkanması kanamayı durdurmayı sağlayabilir.

• İndikasyon
  Hemodinamik olarak etkili olan tümör kanaması.
• Kontraindikasyonlar
  Ciddi pıhtılaşma bozuklukları (beklenen değerler: Quick (Protrombin Zamanı) >P, Trombosit sayısı >50.000).
• Komplikasyonlar
  - Artere giriş yerinde kanama (nadiren)
  - Arterlerin disseksiyonu veya arteryel emboli (nadiren)
  - Yanlışlıkla başka bir bölgeyi besleyen damarların embolizasyonu (nadiren görülür; mesela Mesane nekrozu, Sinir hasarları, cilt nekrozları)
  - Abseleşme (nadiren)

Preoperatif Embolizasyon

Çok iyi kanlanan ve bir kapsül tarafından çevrelenmemiş tümörler ameliyat sırasında masif bir kanamaya yatkınlık gösterirler. Bu kanamalar preoperatif yapılacak bir kemoembolizasyon ile azaltılabilir. Burada esas itibariyle organ dışına çıkmış renal hücreli kanserler ile kemik metastazı yapmış tiroid ve renal hücreli kanserler söz konusudur.

Transarteryel Kemoembolizasyon (TACE)

Burada asıl embolizasyondan önce bir kemoterapötik ajan (çoğunlukla yağlı bir kontrast madde veya parçalanabilen bir madde ile kombine edilerek) enjekte edilir. Böylece terapötik ajanın lokal etkinliği artırılırken sistemik yan etkilerde en düşük seviyede tutulur. Bunu takip eden embolizasyon kemoterapötiğin uzaklaştırılmasını yavaşlatır ve ilave iskemi ile etkinin artışına yol açar. Burada tümörde küçülme veya tümör büyümesinde yavaşlama (gerektiğinde ağrıların azaltılması) veyahutta hormonal olarak aktif olan tümörlerde hormon üretiminin durdurulması sağlanmalıdır.

• İndikasyon
  Soliter, inoperabil, hepatoselüler karsinom, nöroendokrin bir tümörün semptomatik hepatik metastazları
• Kontraindikasyonlar
  Ciddi pıhtılaşma bozuklukları (beklenen değerler: Quick (Protrombin Zamanı) > P, Trombosit sayısı > 75.000), portal ven trombozu (kısmen kontrendikedir, her durumda süperselektif TACE uygulanabilir), tümör hacminin karaciğerin P’sinden büyük olması (HCC’de), ekstrahepatik metastazlar (HCC’de; istisnai olarak ağrının palyasyonu), evre Child C karaciğer sirozu
• Spesifik Komplikasyonlar
  Anjiyografinin komplikasyonları ve sistemik kemoterapi komplikasyonlarının yanında karaciğer yetmezliğine kadar giden karaciğer fonksiyon bozuklukları, karaciğer absesi ve mide, duodenum veya pankreasta yanlışlıkla yapılan hatalı embolizasyon sonucu toksik veya iskemik hasarla seyreden gastrointestinal komplikasyonlar nadiren görülen ama tehlikeli olan diğer komplikasyonlardır. Kolay kontrol altına alınabilen yan etkilerden olan ağrı, bulantı ve hafif ateş nerdeyse kuraldır.

Transhepatik Bilier Drenaj

Tümör kaynaklı mekanik kolestazların preoperatif geçici veya palyatif tedavisinde ilk seçenek, bir drenaj veya stentin safra kanalının tıkandığı bölgeye yerleştirildiği ERCP’ dir. Birçok durumda bu yöntem başarısız olmaktadır. Çünkü ya safra yolunun girişi endoskopik olarak ulaşılamaz durumdadır (mesela Bilroth-II ve Whipple ameliyatlarından sonra), yada tıkanıklık kılavuz tel ile retrograd olarak aşılamaz ya da papilla sondajlanamaz. Bu durumlarda perkutan transhepatik kolanjiyodrenaj (PTCD) genellikle başarılı metodlardan biridir.

• İndikasyon
  Tümör kaynaklı veya yara dokusuna bağlı safra yolu obstrüksiyonu; geçici (preoperatif) veya kalıcı (ameliyat edilemeyen tümörler, yara dokuları).
• Kontraindikasyonlar
  Ciddi pıhtılaşma bozuklukları (beklenen değerler: Quick (Protrombin Zamanı) >P, Trombosit sayısı >50.000).
• Komplikasyonlar
  Kolanjit, karaciğer absesi, kanama, stent veya plastik protezin tıkanması veya yer değiştirmesi.

Perkutan Transvenöz Stent Yerleştirilmesi

Yukarı vücut kısmının venöz akımının tıkanıklıkları sıklıkla uygun bir radyoterapiye iyi yanıt verir. Radyoterapiye hassas olmayan tümörlerde veya daha önceden radyoterapi gören hastalarda V. cava süp.’a (veya Vv. brachiocephalicae) stent uygulaması çabuk bir iyileşme ile beraber etkili bir yöntem olarak kendini ortaya koyar.

• İndikasyon
  Ameliyat edilemeyen tümörlerden dolayı oluşan üst venöz akım tıkanıklıkları
• Kontraindikasyonlar
  Çok ağır pıhtılaşma sorunları (beklenen değerler: Quick (Protrombin Zamanı) >0, Trombositler >30.000)
• Komplikasyonlar
  Damara giriş yerinde kanama, mediastinal kanama ile beraber tümör perforasyonu, stentin yerinden oynaması, tromboz. Bu yöntem pelvik bölgedeki venöz tümör basılarında da benzer şekilde uygulanabilir.

Diğer Vasküler İntervensiyonlar

• Vena Kava Filtresi
  Akciğer embolisinin proflaksisi için V. cava inf.’a açılıp kapanabilen metal bir filtre yerleştirilir. Böylece alt ekstremitelerden gelebilecek pıhtılar yakalanır.
• İndikasyon
  Antikoagülan tedaviye rağmen tekrarlayan akciğer embolileri; daha önceden olmuş akciğer embolisi sonrası yeni derin ven trombozu ve antikoagülan tedavinin kontraendike olması.
• Komplikasyonlar
  Damara giriş yerinde kanama, vena kava trombozu, perforasyon, filtrenin yer değiştirmesi.
• Cerrahi Embolektomi
  Fulminant akciğer embolilerinde oluşan emboli, diagnostik pulmoner anjiyografi sonrası direkt olarak uygun bir kateter ile parça parça çıkarılarak pulmoner arter direnci azaltılır.
• Santral Venöz Kateter veya Port Kateterlerinin Uçlarında Oluşan Trombüslerin Lokal Lizis’i
  Bu tür kateterlerin uçlarında oluşan trombüsler flebografi veya kontrast madde ile diagnostik görüntüleme yapılarak derhal bu kateterler üzerinden trombolitik tedavi ile uzaklaştırılabilirler. Ürokinaz yada r-tPA’ nın yavaş bir şekilde tatbikinden sonra ve devamlı tekrarlanan kontrast madde enjeksiyonuyla kontrol edilmesiyle birçok vakada yeterli pasaj yeniden oluşturulabilir.

Görüntüleme Yöntemleriyle Desteklenen Perkutan Gastrostomi ve Jejunostomi

Almanya’da perkutan gastrostomi için endoskopik yaklaşım radyolojik olanın önüne geçmiştir (Sonuncusu tecrübeli ellerde- amerikalıların verilerine göre- bir o kadar güvenli ve daha az yük oluştursa bile). Ama yine de görüntüleme yöntemleriyle desteklenen yaklaşımın oldukça avantajlı olduğu yada bu yöntemin tek uygulanabilir yöntem olduğu indikasyonlarda bulunmaktadır.

• İndikasyon
  Üst gastrointestinal sistem tıkanıklıkları veya özofagealer fistül veya leckage (sistemde sızdırmazlığın bozulması), özellikle endoskopla geçişin mümkün olmadığı durumlarda.
• Kontraindikasyonlar
  Ciddi pıhtılaşma bozuklukları (beklenen değerler: Quick (Protrombin Zamanı) >P, Trombosit sayısı >50.000), risksiz bir giriş yolunun eksikliği (mesela postoperatif), fundus varisleri. .
• Komplikasyonlar
  Mide perforasyonu ve peritonit, kanama.

Benzer şekilde mide veya duodenumdaki obstrüksiyonlarda veya gastrektomi sonrası bir besleme tüpü direkt olarak jejunuma yerleştirilebilir. Burada bilgisayarlı tomografinin rehberliğine ihtiyaç duyulur.

Röntgen Rehberliğinde Cilt Altından Santral Ven Kateteri veya Port İmplantasyonu

Kemoterapi veya başka amaçlar için cilt altından bir tünelle sürekli bir santral ven kateteri veya port’un Vena Kava’ya yerleştirilmesi cerrahi metoda nazaran hasta için daha avantajlı bir altenatif oluşturur. Çünkü bu yöntem lokal anestezi ile aynı derecede başarı ile uygulanabilir.

• Kontraindikasyonlar
  Ciddi pıhtılaşma sorunları (beklenen değerler: Quick (Protrombin Zamanı) >P, Trombosit sayısı >50.000).
• Komplikasyonlar
  Giriş yerinden kanama, tromboz, enfeksiyon.

Palyatif Tümör Tedavisi

Transarteryel kemoembolizasyonun yanı sıra palyatif tümör tedavisi için görüntüleme yöntemleriyle desteklenen birkaç yöntem daha vardır.

Perkutan Alkol Enjeksiyon Tedavisi (PEIT)

Yüksek konsantrasyonlu alkolün direkt olarak tümöre enkektesinin tümör hücreleri üzerinde nekrotizan etkisi vardır. Bu yöntem özellikle hepatoselüler karsinomda kullanılabilir. Çünkü bu tümör dokusunda alkol, enjeksiyon sonrası dengeli şekilde dağılır. Küçük tümörlerde (<3cm) küratif bir tedavi metodudur.

• İndikasyon
  1-3 adet 5 cm’ye kadar küçük hepatoselüler karsinomlar
• Kontraindikasyonlar
  Ciddi pıhtılaşma sorunları (beklenen değerler: Quick (Protrombin Zamanı) >P, Trombosit sayısı >50.000)
• Komplikasyonlar

Sık olarak enjeksiyon sırasında şiddetli ağrılar görülür (analjezi ve sedasyona rağmen). Bu ağrılar metodun yürütülmesini kısıtlar ve tekrarlayan uygulamaları zorlaştırır. Bunun dışında karaciğer ven trombozu, akciğer embolisi ve karaciğer absesi diğer komplikasyonlardır. Semptomların azaltılmasına yönelik olarak daha büyük tümörlerde de bu yöntem kullanılabilir.

 
Çeviri: Gürkan Köylü
Asistan Doktor
Onkolojik Cerrahi Bölümü