Peritonektomie bei Peritonealkarzinose
Zytoreduktive Chirurgie
Instrumentarium
Zytoreduktive Operationen sind zeitaufwendig und damit verbunden, intraabdominell große Wundflächen herzustellen. Um das damit verbundene Risiko einer zunehmenden Blutungsneigung durch Verbrauch von Gerinnungsfaktoren zu minimieren und gleichzeitig die Bildung von Adhäsionen so gering wie möglich zu halten, bedarf eines speziellen Instrumentariums. Operiert wird fast ausschließlich mit einem Elektro- Skalpell, dass die Gewebeschichten durchtrennt und gleichzeitig versiegelt. Um das Gewebetraum durch das elektrische Messer möglichst gering zu halten, wird der zu operierende Wundbereich ständig gekühlt mit einer Kochsalz- Spüllösung. Infolge der hohen Rauchfreisetzung ist der ständige Einsatz einer effektiven Absaugvorrichtung erforderlich.
Spezielle Operationstechnik
Für eine optimale Zytoreduktion wurden verschiedene spezielle Operationstechniken entwickelt, um eine effektive Eradikation der peritonealen Tumorformationen in den verschiedenen Bereichen des Bauchraums erzielen zu können. Dabei gliedert sich das Vorgehen in verschiedene Schritte :
- Freilegung des Bauchraums
Der Bauchraum wird über eine mediane Laparotomie ausgeführt vom Xyphoid bis zur Symphyse eröffnet und freiigelegt. Es folgt das Lösen aller bestehenden Verwachsungen. - Resektion des großen Netz einschließlich Milzresektion
Das große Netz wird unter Einschluß des Lig. gastro-colicum sowohl von der großen Kurvatur des Magens als auch vom Colon transversum vollständig abgeträgen. Alle entsprechenden Gefäße werden unterbunden oder mittels Liga-Sure Klemme koaguliert. Sollte der Milzhilus breitflächig bzw. der peritonelae Überzug der Milz mitbefallen sein, erfolgt die Splenektomie in typischer Weise. Nur so ist einen vollständige Eradikation der peritonealen Formationen des mittleren Oberbauch möglich. - Abtragen des Peritoneums des linken Zwerchfell
Nach großzügiger Mobilisation der linken Colonflexur erfolgt das flächenhafte Abtragen des peritonealen Überzug des linken Zwerchfell beginnend von der Hinterwand des Musculus rectus abdomis bzw. der Mittellinie nach lateral. Die Präparation erfolgt dabei bis nach dorsal teilweise unter Einbeziehung der linken Nebenniere und des vorderen Anteils des perirenalen Fettgewebe und seiner Kapsel. Dabei wird di Muskulatur des Zwerchfells vollständig freigelegt. - Abtragen des Peritoneums des linken Zwerchfell
Nach Durchtrennung bzw. Abtragen des Lig. teres hepatis und vollständiger Mobilisation der Leber erfolgt das fächenhafte Abtragen des peritonealen Überzug des rechten Oberbauchs beginnend von der dorsalen Begrenzung des Musculus rectus abdominis bzw. der Mittellinie nach lateral. Dabei erfolgt eine vollständige Freilegung der Muskulatur des Zwerchfells rechts. Die Präparation wird fortgesetzt nach dorsal bis zur peritonealen Umschlagsfalte an der Leber und nach caudal bis zum ventralen Anteil des Nierenkapsel. Diese wird unter Umständen mitreseziert. - Dissection der Glisson´schen Kapsel
Zunächst erfolgt das Abtragen des Lig. falciforme sowie die Präparation im Bereich der umbilicalen Fissur der Leber. Der peritoneale Überzug der Leber wird mittels elektrochirurgischer Resektion flächenhaft abgetragen, sofern er befallen ist. Kleinere Tumorformationen werden evaporiert. -
subhepatische Resektion
Die Gallenbalse wird, sofern an der Oberfläche bestzt, in typischer Weise abgetragen. Danach erfolgt die Resektion des Lig. hepato-gastricum. Dieses wird an seinem Ansatz im Bereich des ersten Lebersegments bzw. von der kleinen Magenkurvatur vollständig abgetragen. Ebenso erfolgt die Ablösung von Tumorformationen von der Ventral- und Dorsalseite des Lig. hepato-duodenale. Die Leberunterfläche wird entsprechend von allen Tumorformationen eradiziert. - Dissektion der Bursa omentalis
Hierzu ist es notwendig, den peritonealen Überzug des Pankreas vorsichtig abzutragen. Problematisch ist die lokale Hitze-Einwirkung auf das Pankreasgewebe bei diesem Schritt mit dem Risiko der Auslösung einer Pankreatitis. Desweiteren erfolgt das Abtragen der Tumorformationen auf dem Mesenterium des Colon transversum und er Rückseite des Magens. - laterale Peritonektomie
Flächenhaftes Eradikation des Peritoneums der lateralen Bauchwand beginnend an der Dorsalseite des Musculus rectus abdominis und Einbeziehung der paracolischen Rinne bis zur Umschlagfalte im Bereich der dorsalen Adhäsion des Colon deszendens. Nach caudal erfolgt die Resektion bei der Frau unter Mitnahme der Lig. teres uteri bis zum Übergang des Peritoneum ins kleine Becken entsprechend der Arteriae iliacae. - Peritonektomie des Mesenterium
Flächenhaftes oder sequentielles Abtragen der befallenen Anteile des Peritoneums im Bereich des Mesenterialstiels. In vielen Fällen genügt es, die befallenen Einzelknoten zu evaporieren bzw. lokal mit dem Elektrokauter abzutragen. Eine komplette Abtragung des mesentrialen Peritoneums sollte vermieden werden, da dies zu einer langfristigen Darmparalyse führt. - Peritonektomie kleines Becken incl. anteriore Rectumresektion, Adnektomie und Hysterektomie
Beginnend von der Dorsalseite des Musculus rectus abdominis nach lateral bzw. nach caudal entlang der Dorsalseite der Balse erfolgt das flächenhafte Abtragen des Peritoneums. Dabei wird sowohl der Urachus als auch die Lig rotunda bei der Frau durchtrennt. Die beiden Ureter werden identifiziert und das Peritoneum darüber abgetragen. Die Ovarialgefäße werden freigelegt und ligiert. Daran anschließen warden die Adnexen mobilisiert. Es folgt die extraperitoneale Hysterektomie sowie die Präparation des Sigma/ Rectums in typischer Weise unter Anwendung der totalen Mesorekum Resektion. Nur so ist möglich, alle Tumorformationen im Bereich des Douglas´schen Raum vollständig zu eradizieren. Der Vaginalstumpf wird unter Verwendung von durchgreifenden Einzelknopf - Nähten verschlossen; die Rekonstruktion der Darmkontinuität erfolgt mittels transanal eingeführter Ringstapler in Doppelklammernaht - Technik.